La rinitis se define como una situación de inflamación de la mucosa nasal, caracterizada por la presencia de congestión nasal, rinorrea, estornudos, prurito y/o rinorrea posterior. Es un desorden heterogéneo que se caracteriza por uno o más de los síntomas citados. Se puede acompañar de síntomas oculares, óticos y faríngeos. La etiología es muy diversa, alérgica, infecciosa, fármacos, hormonal, ocupacional y otros factores. No debe ser considerada una enfermedad trivial pues sus síntomas pueden afectar la calidad de vida de forma muy importante, causando fatiga, cefaleas, deterioro cognitivo y otros. Es causa importante de bajas laborales por lo que ocasiona importantes costes indirectos. En niños con síntomas no controlados, puede ocasionar alteraciones del sueño y problemas de aprendizaje escolar. Puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias cómo sinusitis, asma u otitis media. La más común es la rinitis alérgica.
Las rinitis pueden clasificarse en:
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| ¿Cómo valorar inicialmente una rinitis? |
La valoración inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploración física. En numerosas ocasiones no se precisa exploración complementaria alguna.
- Anamnesis:
- Enfermedad actual:
- Síntomas nasales: obstrucción, aspecto rinorrea anterior y/o posterior, prurito, estornudos, cefaleas, dolor facial, epistaxis, etc. Uni o bilateralidad de los síntomas. Hay que valorar si los síntomas son persistentes o bien con carácter intermitente.
- Otros síntomas ORL: hipoacusia, otalgia, adenopatías cervicales, molestias faríngeas, disfonía, etc
- Síntomas asociados: dolor y prurito ocular, síntomas respiratorios de vías bajas, tos, expectoración, etc.
- Desencadenantes de los síntomas, cambios de temperatura, comida, esfuerzo, exposición, etc.
- Tratamientos previos para la rinitis
- Afectación de su calidad de vida por el proceso, imposibilidad de dormir, alteración laboral, escolar, etc.
- Antecedentes personales:
- Medicaciones habituales, hormonales, B-bloqueantes,
- Antecedentes de trauma o cirugía nasal, historia de intolerancia a AAS, de pólipos, o de enfermedades como dermatitis atópica, otitis, sinusitis, asma, etc.
- Antecedentes a exposiciones laborales, ambientales y ocio
- Antecedentes familiares: principalmente de rinitis, asma y dermatitis atópica
- Enfermedad actual:
- Exploración física:
La exploración mínima debe ser a nivel nasal, ocular, oídos, pulmón, piel y cuello- Nasal: Inspección pirámide y vestíbulo nasal para apreciar posibles desviaciones y posible surco nasal transversal. La fosa nasal puede ser explorada con la ayuda del otoscopio o mejor con un rinoscopio, realizándose una rinoscopia anterior donde podemos apreciar el aspecto de la mucosa nasal, aspecto del moco, existencia de pólipos, cuerpos extraños, estado de los cornetes, etc.
- Ojos: Edemas periorbitario, conjuntivitis, líneas de Dennie
- Oídos: apreciación conducto auditivo externo y tímpano.
- Auscultación pulmonar: presencia de sibilancias.
- Piel: lesiones de eccema o dermatitis atópica.
- Cuello: palpar en busca de adenopatías.
- Exámenes complementarios. No es preciso realizarlos siempre, depende de la sospecha diagnóstica.
- Pruebas alérgicas:
- Test cutáneos mediante técnicas de prick y extractos alergénicos estandarizados. Poseen sensibilidad y especificidad muy altas.
- IgE específica. Menos sensible que las pruebas cutáneas, con una especificidad similar.
- Test de provocación conjuntival y/o nasal. Solo indicadas ante discordancias importantes entre la historia clínica y las pruebas cutáneas.
- Citología nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia.
- Pruebas radiológicas: En ocasiones será necesario el estudio de tórax para buscar patología pulmonar asociada o TAC de senos ante la sospecha de poliposis u otros procesos.
- Técnicas rinométricas: Son técnicas que permiten valorar la permeabilidad de las fosas nasales, mediante medición de las presiones y caudales nasales, quedan en mano del especialista de ORL, especialmente para valorar posible tratamiento quirúrgico.
- Otros Tests:
- Prueba sacarina : se realiza para el estudio de la motilidad ciliar, en caso de sospecha de una disquinesia ciliar.
- Biopsia mucosa nasal: para examen de los cilios, en caso de sospecha de alteración de la motilidad, o para visualización de lesiones compatibles con enfermedades de granulomatosis.
- Pruebas alérgicas:
| Signos/ Síntomas sugieren etiología estructural | |
| Obstrucción unilateral Rinorrea unilateral Hiposmia o anosmia Algias faciales Epistaxis | Deformidad facial Hipoacusia unilateral Traumatismo Adenopatías cervicales |
Causas estructurales | |
| Desviación septal Cuerpo extraño nasal Angiofibroma Tumor naso-sinusal Tumor de cavum Fístula LCR | Obstrucción unilateral Rinorrea y obstrucción unilateral Obstrucción y epistaxis Dolor, deformidad, obstrucción y epistaxis Obstrucción, otalgia y adenopatías Licuorrea unilateral |
Signos/Síntomas que sugieren etiología alérgica | |
| Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos Rinorrea acuosa Estornudos Síntomas estacionales | Sensibilidad a alergenos específicos (polvo, animales, polen) Historia familiar Coexistencia de asma o eccema |
Signos/ Síntomas que sugieren etiología no alérgica | |
| Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios temperatura, irritantes, etc. Desencadenante tras medicación o trastorno hormonal Historia de test negativos | Abuso de vasoconstrictores tópicos Inicio síntomas en edad adulta Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha patología sinusal) Costras nasales |
Signos/ Síntomas que sugieren duda si es alérgica o no | |
| Síntomas constantes o episódicos Obstrucción nasal bilateral | Sinusitis recidivantes |
En caso de sospecha de etiología estructural el paciente debe ser enviado a ORL. Cuadros destacables:
- Presencia de rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral en el niño que sugiere la presencia de un cuerpo extraño.
- Rinorrea purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa o seno.
- Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofaríngeo.
- Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum.
- La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación septal.
En caso de clara patología alérgica podemos iniciar el tratamiento o bien considerar los test alérgicos. Si es leve e intermitente no son necesarios los test. Antes de recomendar medidas de evitación del alergeno, las cuales pueden cambiar el estilo de vida del paciente debe realizarse los test alérgicos para identificar el alergeno.
En caso de evidente etiología no alérgica, si la causa es clara, actuaremos sobre ella e iniciaremos el tratamiento sintomático, en caso contrario realizaremos tratamiento sintomático.
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Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica:
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- Los Antihistamínicos oralesson principalmente eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea, con escaso efecto sobre la obstrucción nasal. En el momento actual se emplean principalmente cetirizina, ebastina, fexofenadina, loratadina y mizolastina [Antihistamínicos H1 no sedantes]. Todos tienen metabolismo hepático, excepto la cetirizina y la fexofenadina, por lo que en caso de alteración de la función hepática o toma de antifúngicos o macrólidos, estos últimos son los más seguros. Todos son efectivos, pero la respuesta individual varía entre los diferentes pacientes. Los de segunda generación producen menor sedación y trastornos psicomotor, permitiendo usualmente además una dosis diaria. Los efectos cardiotóxicos han sido referidos a la terfenadina y astemizol, con prolongación del intervalo QT.
- Los antihistamínicos tópicos en solución acuosa, zelastina y levocabastina, tienen escasa absorción sistémica. Tienen la ventaja de su comienzo de acción en pocos minutos.
- El uso de descongestionantes tópicos, tipo nafazolina, oximetazolina (utabon) , fenilefrina entre otros, pueden ser útiles en un principio en el control de la obstrucción y rinorrea, pero presentan el efecto creciente de rebote y dan lugar a una rinitis medicamentosa en un uso prolongado de más de 7 a 10 días, por lo que su uso debe quedar limitado a los primeros días.
- Con respecto a los descongestionantes orales, el empleo de agonistas adrenérgicos sistémicos, tipo pseudoefedrina (neo durasina) , empleados asociados a antihistamínicos narine repetabs , tienen valor discutido, ya que pueden producir efectos adversos a nivel del SNC y cardiovasculares, estando contraindicado en la presencia de arritmia, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma , retención urinaria y patología psiquiátrica.
- Los esteroides tópicos controlan especialmente la obstrucción nasal de modo superior a los antihistamínicos. Se dispone en solución acuosa de diversos corticoides dipropionato de beclometasona, triamcinolona acetónido, budosenida, mometasona fuorato y fluticasona propionato. Existe además una presentación en polvo seco para insuflación nasal de budesonida. La fluticasona y mometasona presentan mejor biodisponibilidad por lo que se aconseja en tratamientos prolongados. En niños no obstante se aconseja siempre un control talla-peso. Los corticoides tópicos son la medicación más eficaz para el control de los síntomas en la rinitis alérgica., considerándose en primera línea de terapia en caso de moderada o severa.
Se recomienda dos aplicaciones al día para la beclometasona, flusinolide y budesonida, y una dosis para la fluticasona y mometasona. Su efecto no es inmediato alcanzando su máxima eficacia a partir de 2 a 6 semanas. Los efectos secundarios son escasos, irritación, sequedad local y epistaxis en ocasiones por mala aplicación sobre el tabique. La dosis terapéutica debe ser la menor que controle los síntomas. - Los corticoides orales sólo se deben emplear en la rinitis alérgica en casos muy severos y en corto periodo de tiempo, no estando recomendado los inyectables. Se utiliza en la rinitis no alérgica eosinofílica, poliposis nasosinusal y rinitis medicamentosa. Los corticoides depot no tienen indicación alguna.
- El bromuro de ipratropio es muy eficaz en el control de la rinorrea, pero carece de efecto sobre la obstrucción y el prurito
- Las cromonas, cromoglicato disódico y nedocromil sódico son muy bien tolerados, pueden ser de elección en mujeres embarazadas y niños. Su eficacia es menor que los Corticoides tópicos, pero tienen su indicación en los casos que éstos estén contraindicados o en rinitis leves.
- Respecto a los leucotrienos, parecen ser útiles a nivel de la obstrucción nasal, pero no existen evidencias.
El tratamiento debe ser valorado a las 2-4 semanas, para en caso de no control usar medicación alternativa o asociada. En caso de claro desencadenante alérgico, se puede emplear antihistamínico oral previo a la exposición, o Corticoides tópicos 1 a 2 semanas previa a la exposición.
| Fuerza de la evidencia en el tratamiento de la rinitis alérgica |
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3.- Inmunoterapia
La inmunoterapia específica subcutánea está indicada en la rinitis alérgica cuando existe sensibilización demostrada mediada por IgE a antígeno único o grupo muy reducido de antígenos, y los pacientes no son controlados con farmacoterapia, no la toleran o la rechazan. Se ha evidenciado su eficacia en sensibilizaciones a polen, ácaros y determinados epitelios. Es efectiva si se administra de forma adecuada. Requiere que sea administrada por personal cualificado con posterior monitorización de 30 minutos. La sublingual y nasal presenta las mismas indicaciones, más las que rechazan la inmunoterapia subcutánea. En niños se acepta el inicio de la inmunoterapia a partir de los cinco años. Esta terapia no está exenta de riesgos, con posibilidad extrema de una reacción anafiláctica.
4.- Cirugía
El lugar de la cirugía se limita a la corrección de las deformidades anatómicas y en caso de obstrucción persistente no controlada, a realización de cirugía sobre los cornetes, aunque su eficacia en éste caso es dudosa. No hay ensayos clínicos randomizados de tratamiento quirúrgico de la rinitis alérgica.
En caso de acompañarse de sinusitis crónica también será necesaria la cirugía.
En todas las rinitis, independientemente de su etiología, se aconseja evitar el tabaco e irritantes ambientales como humos y polvos.
En la rinitis no alérgica el tratamiento debe ir dirigido a la causa, si la etiología es evidente, y asociarse a tratamiento sintomático. Para la obstrucción nasal el tratamiento de elección lo constituye los corticoides nasales, siendo a veces necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7 días a descongestionantes nasales tópicos u orales. En caso de rinorrea continua pueden utilizarse los corticoides nasales o el bromuro de ipratropio. En la rinitis no alérgica con eosinofilia el tratamiento de elección son los corticoides nasales.
En las rinitis inducidas por drogas, especialmente tratamientos antihipertensivos, es preciso cambiar la medicación. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o agravar a otra rinitis. El tratamiento debe iniciarse con corticoides nasales asociado en ocasiones a un episodio corto de corticoides oral para retirar posteriormente cuando esté controlado los síntomas los vasoconstrictores locales. No debemos olvidar el estudiar una posible rinitis subyacente.
En la rinitis vasomotora el tratamiento de elección son los Corticoides tópicos, siendo a veces necesario valorar la utilización en periodos cortos de descongestionantes nasales, tres a cinco días, o de bromuro de ipratropio en caso de rinorrea no controlada.
Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la patología causante.
En los casos que hay pólipos nasales el tratamiento es con Corticoides tópicos y en episodio cortos corticoides sistémicos. En caso de mala evolución está indicado el tratamiento quirúrgico, seguido de Corticoides tópicos.
En las rinitis atróficas se aconseja lavados nasales y aplicación tópica de lubricantes. Determinar si el paciente toma alguna medicación que pueda causar sequedad de mucosas.
Circunstancias especiales
Asma. Un número importante de asmáticos, entre 60-80% padecen también rinitis. Se considera que la rinitis es un factor de riesgo y su tratamiento inicial puede prevenir la aparición del asma o su gravedad. Se observa que su tratamiento mejora el control del asma.
Embarazo. Las causas más comunes de rinitis en el embarazo son el empeoramiento de una rinitis alérgica, vasomotora, inducidas por medicación e infecciosa. El riesgo-beneficio del tratamiento debe ser valorado con cualquier fármaco. La evitación del alergeno, el cromoglicato sódico y la beclometasona son los tratamientos de primera elección. Algunos antihistamínicos se han relacionados con riesgo de abortos espontáneos o malformaciones congénitas, aunque los resultados son contradictorios. En caso de ser necesario su empleo se aconsejan los de primera generación, siendo la dexclorfeniramina uno de los más seguros.
Los descongestionantes nasales deben evitarse por el posible riesgo de malformaciones abdominales, especialmente en el primer trimestre del embarazo. En caso de ser necesario su uso, se aconseja en episodios muy cortos y siempre fuera del primer trimestre, de pseudoefedrina oral u oximetazolina local. El empleo de duchas nasales o uso de spray salino puede ser efectivo.Se desaconseja iniciar la inmunoterapia durante el embarazo, pero si ya se inició antes con beneficio terapéutico sin originar reacciones sistémicas, puede continuarse pero sin aumentar la dosis.
Niños. Las rinitis infantiles más frecuentes son debidas a infecciones respiratorias superiors. En la rinorrea purulenta unilateral hay que sospechar un cuerpo extraño nasal. En las bilaterales hay que sospechar alteraciones inmunológicas o de la motilidad ciliar. Otras causas unilaterales son la atresia de coana. En caso de presencia de pólipos es necesario descartar una fibrosis quística. El tratamiento en niños pequeños debe incidir en la evitación del alergeno. Las de causa alimentaria se acompañan casi siempre de manifestaciones orales y digestivas. El reflujo gastro-esofágico puede condicionar una rinitis en los niños más pequeños.
Medicación en niños
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Ancianos. Las causas más frecuentes son las inducidas por medicación, en las que predomina la obstrucción, y las debida a hiperreactividad colinérgica, la cual se asocia con una profusa rinorrea acuosa que puede agravarse con las comidas. Con respecto a los antihistamínicos, es importante la utilización preferente de los de segunda generación, con menos sedación y efectos anticolinérgicos. Los descongestionantes orales no se aconsejan como medicamentos de elección y deben ser empleados con precaución, debido a la posible presencia de patología prostática y cardiovascular.
Atletas. La medicación dada a un atleta de nivel, debe reunir dos requisitos: no estar en la lista de “productos doping” y no disminuir sus resultados deportivos. Antes de realizar una competición el atleta debe apreciar si el fármaco que emplea está en la lista. En ocasiones la lista de productos doping del COI no coincide en su totalidad con algunas Federaciones Internacionales de ciertos deportes. Los antihistamínicos están permitidos en el COI pero pueden estar prohibidos en la Federación Internacional de algunos deportes.
| Productos de uso en las rinitis considerados DOPING por el C. O. I. |
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| Bibliografía |
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